Contexte
Pour obtenir une couverture universelle de moustiquaires imprégnées d’insecticides (MII), la stratégie de distribution communautaire permanente (DCP) a fait partie, depuis 2016, de la stratégie nationale de prévention mondiale contre le paludisme du ministère de la Santé publique (MSP) de Madagascar, ce qui a permis de compléter les campagnes de distribution massive de MII et la distribution systématique par le biais des services de santé.
La stratégie de DCP, qui vise quatorze districts en 2022-2023 (y compris les populations spéciales), consiste à :
- Identifier les espaces de couchage dans les foyers qui ne sont pas couverts par les MII après la campagne de distribution massive (par exemple, en cas d’absences pendant l’inscription ou pendant la période de distribution, ou dans les endroits où les MII reçues étaient insuffisantes par rapport au nombre d’espaces de couchage).
- Fournir les MII à ces foyers pour couvrir les espaces de couchage qui n’ont pas été couverts lors de la précédente campagne de distribution massive.
- Remplacer les MII existantes qui sont déchirées ou endommagées.
La priorité a été donnée à quatorze districts hautement endémiques pour la DCP 2022-2023, qui est mise en place depuis octobre 2022 et qui se poursuivra jusqu’en septembre 2023 :
Marovoay- Miandrivazo
- Belo Sur Tsiribihana
- Mahanoro
- Nosy-Varika
- Ifanadina
- Mananjary
- Ikongo
- Vohipeno
- Iakor
- Farafagana
- Vangaindrano
- Port-Bergé
- Toamasina II
La stratégie générale de la DCP comporte trois composantes :
- Coordination, planification et plaidoyer
- Logistique
- Communication
1. Coordination, planification et plaidoyer
Le succès de la mise en place de la DCP est basé sur un partenariat fort entre le MSP, par le biais du programme national de contrôle du paludisme (PNCP), le ministère de l’Éducation nationale (MEN), par le biais du département de l’Éducation de base et de la Petite enfance (DEBPE), et le projet IMPACT, financé par l’USAID/PMI.
Un comité de coordination existe à tous les niveaux (au niveau national, régional, du district, commun et communautaire) et qui est constitué des représentants du MSP, du MEN, de la communauté locale et du PSI/IMPACT.
Toutes les parties prenantes, quel que soit leur niveau, sont conjointement responsables du contrôle de toute la mise en place de la DCP.
2. Logistique
PSI/IMPACT soutient la DCP du gouvernement de Madagascar en achetant des MII et en les acheminant au niveau communautaire. Dans le but de décentraliser et d’encourager la mise en œuvre locale, le projet travaille avec les transporteurs afin d’acheminer les MII vers les magasins de districts, que ce soit vers les pharmacies gérées par le district du MSP ou les points d’approvisionnement des relais communautaires soutenus par IMPACT. Les MII sont ensuite transportées vers les entrepôts communaux gérés par les centres de santé de base (pharmacies communautaires du MSP) ou vers les points d’approvisionnement soutenus par IMPACT.
Les assistants techniques (AT) et les contrôleurs de l’AT ont été mis en place par le projet dans ces districts afin d’assister le gouvernement local dans l’exécution de la DCP. De plus, le projet met en place le paiement des acteurs impliqués dans la distribution des MII grâce à un système de paiement mobile ou par paiement direct.
En ce qui concerne la distribution des MII en tant que telle, chaque mois, un nombre suffisant de moustiquaires est acheminé des magasins communaux vers les sites communautaires par des agents communautaires (Komity Mitantana ny Lay – Kom’Lay), et ce dans le but d’assurer une continuité dans la distribution aux foyers.
3. Communication
La stratégie de la DCP maximise la prise de conscience en utilisant différents types de stratégies de communication, comme la sensibilisation lors des réunions communautaires, les visites à domicile par les agents de santé communautaires (ASC) et la sensibilisation par leur professeur à l’école pour les enfants de huitième année. Dans les écoles primaires publiques, les professeurs utilisent également la communication interpersonnelle avec les élèves de huitième année afin d’identifier les foyers qui comportent des espaces de couchage non couverts et demandent aux enfants de transmettre des messages importants à leurs parents. Lorsque les écoles ont dressé une liste des foyers qui comportent des espaces de couchage non couverts, elles la partagent avec les chefs de villages pour que les ASC puissent rendre visite à ces foyers et leur fournir un bon qu’ils pourront échanger contre des MII.
Les différents outils de communication (guides de communication, posters, bracelets, autocollants, etc.) et les outils de gestion de la DCP ont été produits avec l’appui de PSI/IMPACT.
Mécanisme de distribution de la DCP
- Les mobilisateurs communautaires réalisent des visites ou des enquêtes dans leurs circonscriptions dans le but d’identifier les foyers qui ont des couchages non couverts, puis délivrent des bons.
- Lors des jours de distribution planifiée, les membres des foyers se rendent sur le site de distribution communautaire géré par un agent communautaire pour récupérer leur MII en échange du bon reçu.
- Au niveau du district, les rapports papier des sites de distribution communautaires, qui passent ensuite par les centres de santé de base pour vérification et collationnement, sont finalement centralisés dans le DHIS2 (ou District Health Information Software 2) dans le cadre du système de données national.
Mise en place
En 2016, dix districts pilotes ont bénéficié de la « distribution communautaire permanente », pendant laquelle des MII étaient distribuées sur la base d’un système de débit. Entre janvier et décembre 2020, 786 281 MII ont été distribuées dans douze districts.
D’octobre 2022 à septembre 2023, l’objectif de distribution de la DCP était de 870 950 MII, avec quatorze districts à couvrir. En octobre 2022, dix districts ont commencé le processus de DCP. Les quatre districts restants ont commencé la distribution après l’évaluation de base en avril 2023.
Pour réduire la résistance aux pyréthrinoïdes identifiée dans deux districts (Port-Bergé et Toamasina II), des MII PBO ont été distribuées.
Evaluation
Une première évaluation du système de DCP a été menée en 2017 dans quatre districts, à savoir Vavatenina, Soanierana Ivongo, Vohipeno et Vondrozo. Les résultats de cette étude ont montré l’importance de la nouvelle approche, qui a été étendue à un total de douze districts en 2020.
Pour la DCP actuelle, une évaluation de base a été menée en avril 2023 dans quatre districts (Boriziny et Mahanoro, qui utilisaient déjà la DCP en 2020, et Ifanadiana et Miandrivazo, qui sont de nouveaux districts DCP), et une évaluation finale est programmée en octobre 2023. L’étude évaluera l’impact, les coûts et le rendement de la stratégie à Madagascar dans les zones qui ont bénéficié des campagnes de distribution massive.
Cette évaluation permettra également au PNCP de mesurer l’état de volonté quant à une transition et une expansion de la gestion de la DCP par le MSP.
Conclusion
Pour garantir la durabilité du programme de DCP, la stratégie adoptée par le pays a été décentralisée du planning au contrôle, avec un engagement multisectoriel et la mise en œuvre d’équipes locales. Les résultats des évaluations de base et finale sont attendues pour confirmer l’efficacité de la décentralisation de l’approche DCP, ainsi que son efficacité par rapport aux campagnes de distribution massive.